М.Н.Малеина.Правовое регулирование иммунопрофилактики инфекционных болезней

Важной особенностью здравоохранения является его профилактическая направленность. Основы законодательства об охране здоровья граждан 1993 г. называют приоритет профилактических мер в области охраны здоровья граждан - одним из основных принципов деятельности (ст.2).*
_________________________
* ВВС РФ. 1993. N 33. Ст. 318.

Иногда выделяют три формы профилактики. Первичная профилактика использует как меры медицинского характера, так и социальные и социо-гигиенические процедуры, направленные на оптимизацию экономических и социальных условий. Вторичная профилактика опирается преимущественно на медицинскую деятельность (предупреждение и купирование рецидивов, обострение заболеваний). Третичная профилактика означает профилактику инвалидности и реабилитацию инвалидов.

Профилактика инфекционных болезней включает в себя научные исследования в области новых медицинских иммунобиологических препаратов, государственный контроль качества эффективности и безопасности медицинских иммунобиологических препаратов, обеспечение их поставок, хранения и транспортировки, проведение профилактических прививок, истребление насекомых и животных - переносчиков инфекций, изоляцию возбудителей инфекционных болезней.

Иммунопрофилактика заключается непосредственно в проведении профилактических прививок и относится к первичной форме. Правовой аспект проведения профилактических прививок является предметом исследования.

Частный интерес каждого гражданина направлен на сохранение и поддержание своего здоровья и обеспечивается рядом мер (благоприятные условия жизни, достаточное и качественное питание, полноценный ежегодный отдых, своевременная и бесплатная медицинская помощь и др.), среди которых прививки занимают не первое и не единственное место. Тем более, что, по мнению самих врачей, "прививка - это агрессия, ведь в организм вводится чужеродное вещество". Пациентам известно и о возможных осложнениях для здоровья, возникающих после проведения прививок.*
_________________________
* Акулов К., Зайцева В. Прививки без иллюзии. - Сов. Россия. 1989. 5 июля.

Развитие законодательства об иммунопрофилактике, прежде всего, объясняется общественными интересами. В 1997 г. в России зарегистрировано 32,6 млн. больных инфекционными заболеваниями, в их числе 178,2 тысяч случаев заболеваний краснухой, 101,8 тысяч - эпидемическим паротитом, 53,6 тысяч - вирусным гепатитом. Прямые и косвенные экономические потери в связи с этим оценивались в 15 млрд. рублей в год. Экономический ущерб, связанный только с заболеваемостью туберкулезом в 1998 г. составил 12 млрд. рублей.

Общество заинтересовано также в том, чтобы отдельный индивид не стал источником опасности для окружающих.

Обеспечить в краткий срок повсеместное улучшение условий жизни государство практически не может. В то же время ст. 10 Закона "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" закрепила обязанности гражданина заботиться о своем здоровье и выполнять требования санитарного законодательства, а также постановления, предписания и заключения осуществляющих санитарно-эпидемиологический надзор должностных лиц. За несоблюдение этих обязанностей введена гражданская, дисциплинарная, административная и уголовная ответственность.

Таким образом, проведение иммунопрофилактики (несмотря на большие затраты) является осуществимым, поддается планированию и учету, а также обеспечивается санкциями.

Санитарное законодательство в России имеет свою историю. В 19 веке действовал Устав Врачебный, который включал положения об оспопрививании (ст. 759-862 т.XIII Свода законов Российской Империи в ред. 1905 г.). Устав о наказаниях, налагаемых мировыми судьями и Уложение о наказаниях уголовных и исправительных содержали нормы об ответственности за нарушение правил предосторожности против распространения прилипчивых и повальных болезней (т. ХV Свода законов Российской империи в ред. 1914 г.). В дальнейшем Уголовный кодекс 1922 г. установил ответственность за неизвещение подлежащих властей со стороны лиц, к тому обязанных, о случаях заразных болезней и падежа скота (ст. 216). В Уголовном кодексе РСФСР 1926 г. была предусмотрена ответственность за нарушение правил по охране народного здравия, специально изданных в целях борьбы с эпидемиями (ст. 181). Аналогичная статья в Уголовном кодексе РСФСР 1960 г. называлась "Ответственность за нарушение правил, установленных в целях борьбы с эпидемиями” (ст. 222).

Современное правовое регулирование иммунопрофилактики осуществляется специальными федеральными законами: "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" от 17 сентября 1998 г., "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" от 30 марта 1999 г..*
_________________________
* СЗ РФ. 1998. N 38. Ст. 4736. СЗ РФ. 1999. N 14. Ст. 1650.

Постановлениями Правительства РФ утверждены федеральные целевые программы "Вакцинопрофилактика на 1999-2000 годы и на период до 2005 года" от 30 октября 1998 г., "Неотложные меры борьбы с туберкулезом в России на 1998-2004 годы"’ от 11 июня 1998 г., а также иные акты.*
_________________________
* СЗ РФ. 1998. N 46. Ст. 5696. СЗ РФ. 1998. N 25. Ст. 2904.

Постановлениями Госкомсанэпиднадзора РФ утверждены Санитарные правила "Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных заболеваний" от 24 октября 1996 г., Санитарные правила "Условия транспортировки и хранения медицинских иммунобиологических препаратов" от 24 мая 1995 г.

Статья 42 КоАП РСФСР ввела административную ответственность, а ст. 236 УК РФ - уголовную ответственность за нарушение санитарно-эпидемиологических правил.

Есть ряд вопросов, связанных с проведением профилактических прививок, отражающих проблемы пользы-вреда вакцинации: основания возникновения отношений по поводу прививок, круг субъектов этих отношений, обоснованность прав и обязанностей, эффективность ответственности.


Основания возникновения отношений по иммунопрофилактике

Профилактические прививки, как и иная медицинская помощь, проводятся добровольно. Основанием для их осуществления является договор на оказание лечебно-профилактической помощи. Это соображение подтверждается п.2 ст. 11 Закона "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней", согласно которой прививки проводятся с согласия граждан.

Такой договор заключается устно, так как в законе не предписывается обязательная письменная форма. Вместе с тем введена регистрация прививок в медицинских документах (рабочем журнале прививочного кабинета; медицинской карте ребенка, посещающего образовательное учебное заведение, и др.) и выдача сертификата профилактических прививок каждому гражданину. В этих документах указываются вид введенного препарата, его доза, серия, контрольный номер, а также характер и сроки общих и местных реакций. Внесенные в сертификат данные заверяются подписью врача и печатью медицинского учреждения.

Письменная фиксация проведения профилактических прививок необходима, поскольку подтверждает осуществление прививок в конкретном учреждении в определенное время, а также предупреждает в отдельных случаях о необычной реакции организма на введение вакцины.

Но возникают сомнения в практическом исполнении требования о вручении всем гражданам сертификата профилактических прививок. Известно, что совместное постановление ЦК КПСС и Совета Министров СССР "Основные направления развития охраны здоровья населения и перестройки здравоохранения СССР в двенадцатой пятилетке и на период до 2000 года" 1987 г. уже предусматривало выдачу каждому гражданину СССР медицинского паспорта здоровья, который должен был удостоверить сведения о состоянии здоровья (наиболее значимые заболевания, прививки, отметки об аллергии и пр.). Однако этот документ так и не был введен в практику здравоохранения даже в крупнейших городах России.*
_________________________
* Моск. правда. 1987. 27 ноября. Подробнее см. Малеина М.Н. Правовое обеспечение профилактики в здравоохранении. - Сов. гос. и право. 1987. N 11. С.129.

Отказ от прививок, то есть незаключение договора, влечет негативные последствия для некоторых категорий граждан в виде:

а) запрета на въезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;

б) временного отказа в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или угрозе возникновения эпидемий;

в) отказа в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями (п.2 ст. 5 Закона "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней").

Такие негативные последствия влекут ограничение правоспособности граждан. Если же прививки осуществляются с согласия, но без желания в связи с необходимостью выезда за границу, поступления в образовательное учреждение или на работу, то имеет место косвенное принуждение к заключению договора на оказание лечебно-профилактической помощи. Это не единственный случай, предусмотренный законодательством, о необходимости заключения гражданского договора. Так, обязательное заключение публичного договора предусмотрено для коммерческой организации (п. 1 ст. 426 ГК), государственного контракта - для государственного заказчика, разместившего заказ, принятый поставщиком (п. 1 ст. 527 ГК).

Пожалуй, можно признать справедливыми требования международных медико-санитарных правил либо международных договоров о конкретных профилактических прививках, так как защищаются интересы не только самого гражданина, но и населения зарубежного государства. Международные медико-санитарные правила были приняты Всемирной ассамблеей здравоохранения 25 июля 1969 г. СССР присоединился к этому акту. Правила распространяются на карантинные болезни (холеру, чуму, желтую лихорадку). Но следовало бы проводить периодические уточнения международных актов в связи с появлением новых инфекционных заболеваний или устранением ранее имевшихся.

Остановимся на таком последствии отсутствия профилактических прививок как введение временного отказа в приеме граждан в любое образовательное или оздоровительное учреждение в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или угрозе возникновения эпидемий.

Думается, что необходимо выделить совокупность критериев для введения таких последствий: степень угрозы здоровью населения; соотношение моментов подачи документов, зачисления и начала образовательного процесса; вид (тип) учреждения.

Статья 1 Закона "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" называет эпидемией инфекционные заболевания человека, представляющие опасность для окружающих, характеризующиеся тяжелым течением, высоким уровнем смертности и инвалидности, быстрым распространением среди населения. Эпидемия считается наступившей, если соотношение показателей заболеваемости на 100 тысяч человек превышает установленный эпидемический порог. Например, по нормам Всемирной организации здравоохранения эпидемия гриппа начинается с 400 случаев на 100 тысяч жителей, а эпидемия гриппа в Москве объявляется при заболевании 1317 человек.

Категория "массовое инфекционное заболевание" более объемное и менее точное понятие и включает как эпидемию, так и заболеваемость населения до и после эпидемии.

Учитывая ограничение прав граждан на образование и здоровье в связи с временным отказом в приеме в соответствующие учреждения без профилактических прививок, было бы справедливым сделать юридически значимой только эпидемию (а не любое иное массовое инфекционное заболевание), имеющую большую степень угрозы здоровью населения.

Известно, что прием документов и зачисление в образовательное учреждение не совпадают, как правило, по времени. Для поступающих в средние и высшие специальные учебные заведения установлены вступительные испытания. Согласно п. 28 Порядка приема в государственные образовательные учреждения среднего профессионального образования (средние специальные учебные заведения) Российской Федерации 1999 г. и п. 21 Порядка приема в государственные образовательные учреждения высшего профессионального образования (высшие учебные заведения) Российской Федерации, учрежденные федеральными органами исполнительной власти 1998 г., зачисление на места, финансируемые из средств федерального бюджета (и дополнительно на места, финансируемые из бюджетов субъектов РФ - для средних специальных учебных заведений) должно заканчиваться не позднее, чем за 10 дней до начала учебных занятий.*
_________________________
* БНА федеральных органов исполнительной власти. 1999. N 17. БНА федеральных органов исполнительной власти. 1998. N 10.

Очевидно, что предупредительные меры не имеют целью защитить здоровье обучающихся, так как не предусмотрено обязательное проведение прививок при поступлении в образовательное учреждение в отсутствие эпидемии и не предусмотрено отстранение от занятий учащихся без прививок в период эпидемии.

Вместе с тем, для защиты здоровья абитуриентов в период поступления следовало бы указать об отказе в принятии документов (но не отказе в зачислении) без подтверждения о проведении конкретных профилактических прививок при эпидемии.

Необходимо учитывать и тип (вид) образовательного и оздоровительного учреждения. Закон "Об образовании" 1992 г. (в ред. от 13 января 1996 г.) выделяет 9 типов образовательных учреждений. Из них наиболее уязвимы (с точки зрения количества контактов воспитанников, их невысокого иммунитета) дошкольные, общеобразовательные, коррекционные учреждения для обучающихся с отклонениями в развитии, учреждения для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.*
_________________________
* СЗ РФ. 1996. N 3. Ст.150.

Номенклатура учреждений здравоохранения (утверждена приказом Министерства здравоохранения РФ от 3 ноября 1999 г.) выделяет только одно учреждение здравоохранения с наименованием "оздоровительное" - "санаторный оздоровительный лагерь круглогодичного действия". Очевидно, законодатель все-таки имел в виду и некоторые другие учреждения, которые следовало бы четко указать. К таким учреждениям можно было бы отнести больничные, амбулаторно-поликлинические, санаторно-курортные учреждения, клиники, диспансеры, учреждения переливания крови, лепрозории, хосписы, дома ребенка, женские консультации, родильные дома, центры планирования семьи и репродукции, перинатальные центры. Из перечня можно было бы исключить аптечные учреждения, бюро медицинской статистики, патологоанатомические институты и некоторые другие.*
_________________________
* БНА федеральных органов исполнительной власти. 1999. N 47.

Обязательно указание и на то, что скорая медицинская помощь оказывается гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях и пр.) безотлагательно любыми лечебно-профилактическими учреждениями, в том числе и при отсутствии профилактических прививок.

С учетом изложенного можно предложить следующую редакцию абз.2 ч.1 п.2 ст.5 Закона "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней":

"Отсутствие конкретных профилактических прививок влечет временный отказ в приеме документов в следующие учреждения в случае возникновения эпидемии на момент приема документов:

а) дошкольные, общеобразовательные, коррекционные учреждения и учреждения для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей;

б) иные образовательные учреждения, установившие вступительные испытания.

Отсутствие конкретных профилактических прививок влечет временный отказ в приеме в отдельные учреждения здравоохранения в период эпидемии, за исключением необходимости оказания скорой медицинской помощи. Перечень соответствующих учреждений здравоохранения устанавливается Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Перейдем к такому последствию отсутствия профилактических прививок как отказ в приеме граждан на работы, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями. Постановлением Правительства РФ от 15 мая 1999 г. утвержден перечень из 12 видов работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок. Это - работы с живыми культурами возбудителей инфекционных заболеваний; работы с кровью и биологическими жидкостями человека; работы с больными инфекционными заболеваниями; работы по лесозаготовке, расчистке и благоустройству леса, зон оздоровления и отдыха населения на территориях, неблагополучных по инфекциям, общим для человека и животных: работы по убою скота, больного инфекциями, общими для человека и животных, заготовке и переработке полученных от него мяса и мясопродуктов и пр.*
_________________________
* СЗ РФ. 1999. N 29. Ст. 3766.

На мой взгляд, включение в эту группу работы во всех типах и видах образовательных учреждений не продумано. Можно привести следующие аргументы.

Во-первых, Закон "Об образовании" указывает, что к педагогической деятельности в образовательных учреждениях не допускаются лица, которым она запрещена приговором суда; лица, которые имели судимость за определенные преступления; лица, имеющие медицинские противопоказания (ст. 53). Отсутствие профилактических прививок не входит в понятие "медицинские противопоказания”. Таким образом, указание в постановлении Правительства РФ всех типов и видов образовательных учреждений противоречит федеральному закону.

Во-вторых, в основание выделения работ, где требуется обязательное проведение профилактических прививок к моменту поступления положен критерий - высокий риск заболевания инфекционными болезнями. При этом либо окружающий контингент либо объект работы являются носителями возбудителей инфекционных заболеваний.

Между тем, очевидно, что при выделении образовательных учреждений за критерий взята массовость, большое количество общающихся на одной территории лиц, заболевание которых презюмируется. К этой группе можно было бы отнести работы во всех видах лечебно-профилактических учреждений, предприятий общественного питания и торговли. Однако это не было сделано.

В целом не возражая против введения запрета приема граждан на работы, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями, без профилактических прививок, следует уточнить перечень соответствующих работ, исключив работы во всех типах и видах образовательных учреждений.

На мой взгляд, надо разделить такие последствия отсутствия профилактических прививок как отказ от приема на работу и отстранение от работы и рассмотреть их как самостоятельные основания.

Такое негативное последствие как отстранение гражданина от работы предусмотрено ст. 38 КЗОТ РФ и влечет приостановление заработной платы. Кодекс не указывает продолжительности отстранения от работы. Можно предположить, что работник отстраняется работодателем на весь период времени до устранения обстоятельств, являющихся основанием отстранения.

Но если уклонение от профилактических прививок продолжается длительное время, то возникает неопределенность в трудовых отношениях. Можно ли в этом случае произвести увольнение работника по инициативе администрации? Из всех оснований, предусмотренных ст. 33 КЗОТ РФ, наиболее близко подходит увольнение при систематическом нарушении рабочим или служащим без уважительных причин обязанностей, возложенных на него трудовым договором или правилами внутреннего трудового распорядка, если к рабочему или служащему ранее применялись меры дисциплинарного или общественного взыскания (подл. 3).

Типовые правила внутреннего трудового распорядка (утверждены Госкомтрудом СССР 20 июля 1984 г.) относят к основным обязанностям работников соблюдение требований по охране труда, производств венной санитарии, гигиене труда. Следовательно, если к работнику применялись меры дисциплинарного или общественного взыскания за отказ от профилактических прививок, то увольнение по инициативе администрации возможно.*
_________________________
* Бюллетень Госкомтруда СССР. 1984. N 11.

Одновременно для гарантии права на труд хотелось бы предложить в качестве критерия выделения перечня таких работ не только высокий риск заболевания инфекционными болезнями, но и риск их распространения, а в качестве условия отстранения от работы - возникновение эпидемии. Соответственно абз. 3 ч.1 и ч.2 п.2 ст.5 Закона "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней” должны быть сформулированы следующим образом:

"Отсутствие профилактических прививок влечет отказ в приеме граждан на работы, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями. Перечень таких работ устанавливается Правительством Российской Федерации.

Отсутствие конкретных профилактических прививок влечет отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и их распространением в случае возникновения эпидемии. Перечень таких работ устанавливается Правительством Российской Федерации".


Субъекты отношений по иммунопрофилактике

Профилактические прививки проводятся государственной, муниципальной, частной организацией здравоохранения либо гражданином, занимающимся частной медицинской практикой на основании лицензии (п.1 ст. 5, ст.16 Закона "Об иммунопрофилактике инфекционных заболеваний").

Профилактические прививки проводятся медицинскими работниками, обученными правилам организации и техники проведения прививок, а также приемам неотложной помощи в случае развития постпрививочных реакций и осложнений.

Профилактические прививки проводятся гражданам в соответствии с национальным календарем профилактических прививок и по эпидемическим показаниям.

Национальный календарь профилактических прививок утвержден Министерством здравоохранения РФ 18 декабря 1997 г. (с изм. и доп. от 30 декабря 1998 г.). Указанные в нем 9 прививок (против гепатита В, дифтерии, коклюша, кори, краснухи, полиомиелита, столбняка, туберкулеза, эпидемического паротита) проводятся всем гражданам в установленные сроки.

Кроме того, отдельным профессиональным контингентам и проживающим на эндемичных и энзоотичных территориях проводятся в установленные сроки и некоторые другие прививки (против чумы, туляремии, бруцеллеза, сибирской язвы, летоспироза и пр.). Профилактические прививки по эпидемическим показаниям проводятся при угрозе возникновения инфекционных заболеваний. Сроки, порядок проведения таких прививок, перечень инфекционных заболеваний устанавливает Министерство здравоохранения РФ.

Профилактические прививки любого вида проводятся детям с согласия их родителей или иных законных представителей (п.2 ст.11 Закона "Об иммунопрофилактике инфекционных заболеваний"). В Федеральной целевой программе "Вакцинопрофилактика" установлен охват вакцинацией в 1999-2000 годах 90-95 процентов детей.

Основы законодательства об охране здоровья граждан предусматривают, что при отказе родителей или законных представителей ребенка, не достигшего возраста 15 лет, от медицинской помощи, необходимой для спасения его жизни, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов ребенка (ч.З ст.33). Толкование этой статьи позволяет предположить, что профилактические прививки в очень редких случаях можно отнести к медицинской помощи, необходимой для спасения жизни. Например, в больничном учреждении началось массовое инфекционное заболевание, особо опасное для детей, поскольку их состояние здоровья ослаблено и осложнено другими болезнями.

Последствием такого обращения больничного учреждения в суд может быть понуждение к исполнению родительских обязанностей заботиться о здоровье ребенка и не препятствовать лечению, в том числе осуществлению прививок. Возможно также ограничение родительских прав (ст. 73 Семейного кодекса).

От профилактических прививок освобождаются граждане, имеющие медицинские противопоказания, перечень которых содержится в приказе Министерства здравоохранения РФ от 19 декабря 1997 г. Медицинские противопоказания включают отдельные заболевания (злокачественные новообразования, прогрессирующие заболевания нервной системы и др.); некоторые состояния или характеристики организма (беременность, вес ребенка менее 2000 гр. (осложнения на предыдущие дозы) келлоидный рубец после предыдущей дозы БЦЖ-вакцина и др.).

Плановая вакцинация откладывается до окончания острых проявлений заболевания и обострения острых хронических заболеваний.


Права и обязанности субъектов иммунопрофилактики

Ранее действовавший Устав медицинской полиции предусматривал, что оспопрививатели обязаны исправлять должность свою с усердием, обходиться при оспопрививании без всякой жестокости или грубости, а медицинские чиновники имеют строгий надзор, чтобы оспопрививатели возложенную на них должность исполняли с надлежащим рачением и по правилам на сей предмет им преподанным (ст. 840, 856).

Современное лечебно-профилактическое учреждение обязано надлежащим образом сделать профилактические прививки. Прививки проводятся в соответствии с требованиями санитарных правил и в порядке, установленным Министерством здравоохранения РФ.

Каждому прививаемому инъекцию проводят отдельным шприцем и отдельной иглой. Категорически запрещается проведение прививок в перевязочных.

Используемые медицинские иммунобиологические препараты подлежат обязательной сертификации и должны быть зарегистрированы.

Существуют три группы прав граждан, связанных с иммунопрофилактикой.

Во-первых, это права, установленные в законе как элемент правоспособности, реализация которых происходит до заключения договора. К этой группе относятся право на выбор учреждения либо частнопрактикующего врача, производящего прививки, и право на информацию о порядке проведения прививок и противопоказаниях.

Во-вторых, это права, возникающие после заключения договора на оказание лечебно-профилактической помощи. К ним относятся право на бесплатный медицинский осмотр и при необходимости обследование, право на безвозмездное проведение прививок, право отказаться от прививок, право на информацию.

Гражданин имеет право на бесплатный медицинский осмотр, а при необходимости и медицинское обследование перед профилактическими прививками только в государственных или муниципальных организациях здравоохранения.

Гражданин имеет право на бесплатные профилактические прививки, включенные в национальный календарь профилактических прививок, и прививки по эпидемическим показаниям в государственных и муниципальных организациях здравоохранения.

Гражданин вправе отказаться от профилактических прививок на любой стадии, в том числе сразу после получения информации о медицинских противопоказаниях. Факт отказа от прививок с отметкой о том, что медицинским работником даны разъяснения о последствиях такого отказа, оформляется в упомянутых ранее медицинских документах и подписывается как гражданином, так и медицинским работником.

В-третьих, это права, установленные в законе и возникшие при поствакциональных осложнениях, реализация которых проводится с помощью обязанных лиц - не участников договора на оказание лечебно-профилактической помощи (право на получение единовременных пособий, ежемесячных денежных компенсаций или пособий по временной нетрудоспособности).

Выплаты государственных единовременных пособий и ежемесячных денежных компенсаций производятся за счет средств федерального бюджета организациями социальной защиты на основании следующих документов:

а) заявление о назначении и выплате пособия (или компенсации);

б) заключение об установлении факта поствакционального осложнения;

в) справка об инвалидности или свидетельство о смерти.

Орган социальной защиты населения принимает решение о выплате либо об отказе в выплате государственного единовременного пособия или ежемесячной денежной компенсации в 10-дневнный срок со дня подачи заявления.

Государственное единовременное пособие выплачивается со дня установления факта поствакционального осложнения, а ежемесячная денежная компенсация - со дня установления инвалидности вследствие поствакционального осложнения.

Государственные единовременные пособия определяются в размере 10 000 рублей. К юридически значимым поствакциональным осложнениям относят только тяжелые и (или) стойкие нарушения состояния здоровья вследствие профилактических прививок. Перечень поствакциональных осложенений, дающих право граждан на получение пособий, утвержден Правительством РФ от 2 августа 1999 г. и включает 7 названий (анафилактический шок, энцефалит и др.).*
_________________________
* СЗ РФ. 1999. N 32. Ст. 4094.

Гражданин, признанный инвалидом вследствие поствакционального осложенения, имеет право на получение ежемесячной денежной компенсации в размере 1000 рублей.

Гражданин, у которого временная нетрудоспособность обусловлена поствакциональным осложнением, имеет право на получение пособия по временной нетрудоспособности в размере 100 процентов среднего заработка независимо от непрерывного стажа работы.

Если поствакциональное осложнение вызвало болезнь несовершеннолетнего, то один из родителей (либо законный представитель) имеет право на получение пособия по временной нетрудоспособности за все время болезни несовершеннолетнего в размере 100 процентов от среднего заработка независимо от непрерывного стажа работы.


Ответственность субъектов иммунопрофилактики

В соответствии со ст. 42 КоАП нарушение санитарно-гигиенических и санитарно-противоэпидемических правил и норм влечет административную ответственность. Статья 236 УК установила уголовную ответственность за нарушение санитарно-эпидемиологических правил, повлекшее по неосторожности массовое заболевание или отравление людей или смерть человека.

Объектом данных правонарушений обычно называется здоровье населения. В юридической литературе здоровье (физическое и психическое состояние организма человека, отвечающее определенным показателям) рассматривается как нематериальное благо, принадлежащее гражданину. Для оценки здоровья группы людей (населения) целесообразнее использовать термин "санитарно-эпидемиологическое благополучие населения".
_________________________
* Малеина М.Н. Личные неимущественные права граждан: понятие, осуществление, защита .- М., 2000.С.14 и ел.

Санитарно-эпидемиологическое благополучие населения можно охарактеризовать как состояние здоровья группы людей и среды их обитания на определенной территории и в конкретный период (момент) времени с учетом положительного и негативного воздействия факторов среды обитания на человека. Общество заинтересовано в создании и поддержании такого санитарно-эпидемиологического благополучия, когда отсутствует вредное воздействие факторов среды обитания и обеспечиваются благоприятные условия жизнедеятельности.

Данные составы являются бланкетными, поскольку кодексы не дают определения правонарушения, а ограничиваются ссылкой на другие нормы.

Понятие "государственные санитарно-эпидемиологические правила" включает санитарные правила, санитарные нормы, гигиенические нормативы, санитарные правила и нормы (п.2 Положения о государственном санитарно-эпидемиологическом нормировании 2000 г.). После утверждения нового Положения о государственной санитарно-эпидемиологической службе Российской Федерации от 24 июля 2000 г. срок действия санитарных правил устанавливается при их утверждении, но не более чем на 10 лет, с возможностью его продления не более чем на 5 лет. На территории Российской Федерации действуют федеральные санитарные правила. При необходимости учета особенностей складывающейся гигиенической, эпидемиологической, экологической обстановки и состояния здоровья населения на территории субъекта Российской Федерации могут действовать федеральные санитарные правила, установленные для этой территории.*
_________________________
* СЗ РФ. 2000. N 31 .Ст. 3295. СЗ РФ. 2000. N 31 .Ст. 3295.

Таким образом, государственные санитарно-эпидемиологические правила - нормативные правовые акты, устанавливающие санитарно-эпидемиологические требования, несоблюдение которых создает угрозу жизни или здоровью человека. Статья 29 Закона "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" относит к числу санитарно-противоэпидемических мероприятий проведение профилактических прививок.

С объективной стороны рассматриваемые правонарушения выражаются в активных действиях и бездействии.

Активные действия могут состоять в проведении прививок с нарушением установленных норм (использована вакцина с просроченным сроком или вакцинация проведена общей иглой нескольким пациентам или вместо вакцины ошибочно введен другой препарат).

Бездействие проявляется в непроведении предварительного медицинского осмотра, необоснованном неосуществлении прививок в связи с ошибкой в противопоказаниях, необоснованном отказе гражданина от прививок.

Альтернативным является такой элемент состава уголовного преступления как последствия - массовое заболевание или отравление. Ранее действовавшая ст. 222 УК РСФСР 1960 г. юридически значимыми считала только эпидемические и другие заразные заболевания. Толкование современной ст. 236 УК позволяет говорить о любых массовых заболеваниях (отравлениях). Преступление признается оконченным, если нарушение санитарных правил повлекло массовое заболевание (отравление) людей. Часть 2 ст. 236 УК предусматривает один квалифицирующий признак, характеризующий последствия рассматриваемого преступления: наступление смерти хотя бы одного человека. При такой формулировке квалифицирующего признака для привлечения к уголовной ответственности не имеет значения, наступила ли смерть лишь одного человека или умерло несколько лиц.

Как уже отмечалось выше, Закон "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" в ст.1 дает определение частному проявлению массового заболевания - эпидемии. Понятие "массовое заболевание" не имеет легального определения, но нуждается в толковании для отграничения от таких последствий как причинение вреда здоровью двух и более лиц (ст. 238 УК) или "иные тяжкие последствия" (ч.2 ст. 219, ч.2 ст. 220 УК и др.), к которым обычно также относят причинение тяжкого вреда здоровью нескольких лиц.

В юридической литературе массовое заболевание характеризуется как

- заболевание группы людей, сосредоточенных на определенной территории, которое явно превышает средний уровень заболеваемости за определенный период,*
_________________________
* Комментарий к Уголовному Кодексу Российской Федерации. Особенная часть (под общ. ред. Ю.И. Скуратова, В.М. Лебедева) - М., 1996. С.321 (автор - О.Л. Дубовик).

- заболевание людей, в результате которого оказалось поражено их значительное количество, заметно превышающее обычно регистрируемый уровень на данной территории,*
_________________________
* Уголовное право. Особенная часть:Учебник (под ред. А.И. Рарога) -М., 1996. С. 271 (автор - Б.В. Яцеленко).

- инфекционные заболевания, вызываемые микробами и вирусами, так и неинфекпионные заболевания, вызываемые иными причинами,*
_________________________
* Российское уголовное право. Особенная часть:Учебник (под ред. Кудрявцева В.Н., Наумова А.В.) - М., 1997. С. 286 (автор - С.В. Полубинская).

- появление болезней, требующих медицинского вмешательства вне зависимости от того, обращалось ли лицо в медицинское учреждение или нет, связанных со значительным превышением уровня заболеваемости населения по сравнению с другими аналогичными периодами времени,*
_________________________
* Комментарий к Уголовному кодексу Российской Федерации (под ред. Н.Ф. Кузнецовой) - М., 1998. С.564 (автор - В.С. Комиссаров) .

- значительное превышение среднего уровня заболеваемости населения региона за аналогичный период времени.*
_________________________
* Уголовное право: Часть общая. Часть особенная: Учебник (под общ. ред. Л.Д. Гаухмана, Л.М. Колодкина, С.В. Максимова) - М., 1999.С.599 (автор - А.А. Энгельгадт).

На мой взгляд, использование в определении оценочных понятий "явное, заметное, значительное превышение заболеваемости" приведет к неодназначным решениям судов. Кроме того, природа некоторых болезней до сих пор вызывает споры. Очевидно также, что показатель среднего уровня заболеваемости в разное время года и в разных административно-территориальных образованиях (регионах) не совпадает. Поэтому предлагается массовым считать любое заболевание (инфекционной и иной природы) группы людей, превышающей уровень заболеваемости в данном регионе в аналогичный период времени и составляющей не менее 0,5 показателя порога эпидемии. Сведения об уровне заболеваний, связанных с воздействием неблагоприятных факторов среды обитания человека, можно получить из государственной отчетности Департамента государственного санитарно-эпидемиологического надзора Министерства здравоохранения РФ и его центров.

В отличие от ст. 236 УК привлечение к административной ответственности по ст. 42 КоАП за нарушение санитарно-гигиенических и санитарно-противоэпидемических правил и норм допускается независимо от наступивших последствий (даже за создание угрозы их возникновения).
Субъектом уголовного преступления является физическое вменяемое лицо, достигшее 16-летнего возраста. К их числу могут относиться как сами заболевшие, явившиеся источником распространения инфекции, так и специальные лица при невыполнении требований, обусловленных спецификой должностной или профессиональной деятельности. Должностные лица за нарушение санитарных правил должны отвечать не только по ст. 236 УК, но и по ст. 285, 286, 293 главы 30 УК, а лица, выполняющие управленческие функции в коммерческой или иной негосударственной и немуниципальной организации (органа), - по ст. 201 главы 23 УК.

В соответствии с подп.5 п.2 ст.55 Закона "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" субъектом административного правонарушения могут быть частнопрактикующие врачи или должностные лица государственных и муниципальных учреждений или лечебно-профилактические учреждения (юридические лица).

Субъективная сторона данных правонарушений характеризуется неосторожной формой вины по отношению к последствиям.

Развитие медицины и появившиеся возможности снижения риска инвалидности и наступления смерти, лечения заболеваний, ранее считавшихся неизлечимыми, а также существование обычно ряда косвенных причин, способствующих возникновению и (или) распространению массового заболевания (отравления), обусловили снижение размера ответственности в Уголовном кодексе за это деяние. Преступление, предусмотренное ч.1 ст. 236 УК, относится к категории преступлений небольшой тяжести, а нарушение санитарно-эпидемиологических правил, повлекшее по неосторожности смерть человека (ч.2 ст. 236 УК), рассматривается как преступление средней тяжести и влечет наказание в виде ограничения свободы или лишения свободы на срок до пяти лет.

Мотивированные постановления о наложении административных взысканий вправе выносить главные государственные санитарные врачи и их заместители. Административная ответственность частнопрактикующего врача или должностного лица государственного или муниципального учреждения здравоохранения возлагается в форме предупреждения или наложения штрафа в размере от 30 до 40 минимальных размеров оплаты труда, а ответственность лечебно-профилактического учреждения - в форме предупреждения или наложения штрафа в размере от 300 до 400 минимальных размеров оплаты труда.

Гражданско-правовая ответственность лечебно-профилактического учреждения перед гражданином в форме возмещения имущественного и компенсации неимущественного вреда возникает при противоправности поведения лечебно-профилактического учреждения в виде нарушения санитарно-гигиенических норм и правил, наличии поствакционального осложнения у гражданина или возникновение нового заболевания, причинной связи между противоправным поведением учреждения и возникшим у гражданина вредом, вины учреждения.

Возможно, также предъявление гражданских исков органами и учреждениями Госсанэпидслужбы РФ к нарушителям санитарного законодательства - гражданам, индивидуальным предпринимателям, юридическим лицам о возмещении дополнительно понесенных расходов на проведение санитарно-противоэпидемических мероприятий.


М. Н. Малеина