Т.И.Акулина. Правовое регулирование труда медицинских работников

Правовое регулирование труда медицинских работников

Российское здравоохранение представляет собой одну из важнейших отраслей социальной сферы, насчитывающей десятки тысяч медицинских учреждений и имеющую (на 2000 г.) 657,6 тыс. врачей и 1, 69 млн. средних медицинских работников. Отрасль сформировалась на основе существующих в эпоху СССР идеологических представлений о том, что повышение доступности, своевременности и качества медицинской помощи должно обеспечиваться увеличением количественных показателей: числа врачей, больничных коек, медицинских учреждений и т. д. В этот период времени общественная собственность на орудия и средства производства делали государственный бюджет преобладающим источником финансирования здравоохранения. В определенный период вся эта система позволила улучшить охрану здоровья граждан, прежде всего, добиться успехов в борьбе с инфекционными и социально значимыми болезнями (туберкулез, тиф, чума и т. д.), а также создать огромный организационный механизм: органы управления здравоохранением, сеть амбулаторно-поликлинических и стационарных медицинских учреждений, оздоровительных учреждений и др. Однако, как показал объективный анализ многих авторитетных отечественных и зарубежных специалистов по организации здравоохранения, проведенный в конце 70-х - начале 80-х годов, эти огромные возможности использовались недостаточно эффективно. В сфере здравоохранения стали появляться и нарастать негативные тенденции: ослабление внимания к вопросам охраны здоровья, уменьшение доли расходов на здравоохранение в государственном бюджете, замедление процесса обновления материально-технической базы и производства новых лекарств и внедрение современных методов лечения.

Кризисные явления в экономике и социальной сфере страны существенно отразились на здравоохранении. Среди факторов, отрицательно влияющих на развитие отрасли, можно назвать финансирование отрасли по остаточному принципу, когда выделяемые ассигнования в несколько раз ниже необходимых для обеспечения качественной медицинской помощью. Такая ситуация не создает у медицинских работников заинтересованности в улучшении качества медицинской помощи. Этим обосновывается необходимость разработки адекватного сложившейся ситуации в здравоохранении механизма правового регулирования труда медицинских работников, направленного на повышение заинтересованности в совершенствовании профессиональных знаний, активизацию творческого потенциала каждого работника, на улучшение качества медицинской помощи населению.

Хотя в юридической литературе встречаются указания на то, что сформировавшаяся правовая организация труда медицинских работников не учитывает в достаточной степени специфику медицинской деятельности, не обеспечивает качественного обновления лечебного процесса, однако в науке трудового права исследованию правового регулирования труда медицинских работников уделяется недостаточное внимание.

К настоящему времени в законодательстве о труде произошли существенные изменения. Введены новые формы организации и оплаты труда медицинских работников, расширены полномочия предприятий и учреждений в области регулирования заработной платы. Кроме федеральных законов, регулирующих деятельность медицинских работников, большой массив составляют также подзаконные акты - приказы, инструкции, письма, разъяснения, постановления Минздрава России, Минтруда России, многие из которых нуждаются в обновлении и совершенствовании. Такой огромный массив нормативного материала нуждается в систематизации в целях устранения пробелов в правовом регулировании, исключения дублирования правовых актов.

Обратимся теперь к основным особенностям правового регулирования труда медицинских работников, существующим на сегодняшний день.


Общие правила приема на работу медицинских работников

Реализацией права на труд является заключение трудового договора. В соответствии с п.2 ст. 63 "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" медицинские и фармацевтические работники имеют право на работу по трудовому договору (контракту).*
_________________________
* Ведомости Верховного Совета РФ, 1993, N 33, ст. 1318

Трудовой договор заключается между медицинским учреждением и медицинским работником.

В отличие от общего правила, при определении рода деятельности врача явно недостаточно указать только его должность (ординатор, зав. отделение, глав. врач и т.д.). Необходимо также подчеркнуть и его узкую специальность (терапевт, рентгенолог. окулист, хирург и т.д.).

Соглашение считается достигнутым только при договоренности по этом двум признакам, характеризующим функции врача.

Для большинства врачей достижение соглашения о приеме - поступлении на работу в конкретное лечебное учреждение по определенной специальности означает также возникновение у них дополнительных обязанностей. Так, например, помимо основной работы ординатор стационара в счет месячной нормы рабочего времени без дополнительной оплаты должен нести два дежурства; ординатор родильного дома - четыре; врач поликлиники - одно дежурство. Точно также врач, поступивший на работу в поликлинику, обязан кроме лечебной работы, вести санитарно-просветительскую и другую профилактическую работу. Самим фактом указания на должность медицинского работника определяется и круг его обязанностей, в том числе и дополнительных. Поэтому соглашение о трудовой функции может не содержать указание на выполнение медицинским работником различных дополнительных обязанностей.

Также, при заключении трудового договора необходимо конкретизировать структурное подразделение медицинского учреждения, так как подобная конкретизация в договоре зачастую связана с выполнением трудовой функции и изменениями в условиях труда (например, в продолжительности рабочего дня, длительности отпуска).

Кроме вышеназванных условий приема на работу к большинству медицинских работников предъявляется и такое требование, как обязательность медицинских обследований. На практике, заключая трудовой договор, администрация учреждений не всегда соблюдает данное требование даже в том случае, когда оно прямо предусмотрено законодательством .Это выражается в том, что администрация либо не всегда создает условия для проведения осмотра ( хотя в ее обязанности входит создавать для этого случая специальную комиссию по освидетельствованию медицинского работника, а также оплачивать произведенные в связи с этим расходы ), либо вообще пренебрегает этим требованием, считая его необязательным. А между тем, несоблюдение данного требования нередко отражается на качестве исполнения должностных обязанностей, а иногда делает исполнение последних невозможным по состоянию здоровья работника. А ведь содержание прав и обязанностей медицинских работников как субъектов трудового договора находится в зависимости от их состояния здоровья. Необходимость проведения медицинских осмотров объясняется следующими обстоятельствами. Во - первых, спецификой деятельности медицинских работников. Их работа всегда связана с такими нематериальными благами как жизнь и здоровье человека. Такие заболевания как наркомания, шизофрения, алкоголизм несовместимы с медицинской деятельностью. Иногда их бывает трудно выявить при первичном медицинском осмотре. Нередко болезнь имеет скрытое течение. На такой стадии ее бывает трудно выявить, а между тем врач, больной шизофренией может нанести значительный вред больному, назначив ему, например, неправильную дозу лекарства.

Также и хирург, страдающий алкоголизмом, возможно не в состоянии будет сделать операцию, поскольку данному заболеванию обычно свойственны дрожание рук, головокружение, частичное нарушение координации движений. Поэтому для медицинских работников необходимы не только первичные медицинские осмотры при приеме на работу, но и последующие ежегодные медицинские освидетельствования. Второй основной причиной проведения медицинских осмотров является обеспечение интересов общественной гигиены и санитарии и предотвращение инфекционных заболеваний. Врач, лечащий больного, должен прежде всего быть здоров сам, дабы не нанести еще больший вред своему пациенту.

Некоторые же категории медицинских работников проходят обязательные медицинские осмотры при поступлении на работу в интересах охраны их труда. Такому осмотру подвергаются лица, поступающие на работу в рентгеновские кабинеты, лаборатории, в которых применяются токи УВЧ и радиоактивные вещества, оказывающие вредное воздействие на организм.

Если в результате осмотра будет установлено, что данное лицо не может без ущерба для своего здоровья выполнять определенную работу или что пребывание его на работе противоречит интересам общественной санитарии и гигиены, то прием его на работу не допускается.

В соответствии со ст. 63 "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" медицинские и фармацевтические работники имеют право на первоочередное получение жилых помещений, а врачи, провизоры, работники со средним медицинским и фармацевтическим образованием государственной и муниципальной систем здравоохранения, работающие и проживающие в сельской местности и поселках городского типа, а также проживающие с ними члены их семей имеют право на бесплатное предоставление квартир с отоплением и освещением в соответствии с действующим законодательством. Следовательно, дополнительным условием при заключении трудового договора может выступать условие о предоставлении жилой площади.

Но на практике такое условие едва ли исполняется. Проблема жилья на сегодняшний день продолжает оставаться острой. Ожидание получения жилых помещений порой растягивается на десятки лет, а приобрести жилье полностью на собственные деньги, как правило, медицинские работники не имеют возможности из - за низкой заработной платы ( особенно, если это врачи, работающие в учреждениях государственной и муниципальной системы здравоохранения ).

Порядок приема на работу медицинских и фармацевтических работников установлен Отраслевыми правилами внутреннего трудового распорядка для рабочих и служащих учреждений, организаций и предприятий системы Министерства здравоохранения СССР, утвержденные приказом Минздрава СССР от 31 октября 1984 года N 1240.*
_________________________
* Справочная система “Кодекс”

По общему правилу в соответствии со ст. 20 КЗОТ запрещается совместная служба на одном и том же государственном или муниципальном предприятии, в учреждении, организации лиц, состоящих между собой в близком родстве или свойстве, если их служба связана с непосредственной подчиненностью или подконтрольности одного из них другому.

Но в необходимых случаях исключения из этого правила могут устанавливаться. И такие исключения допускаются в отношении врачей лечебно - профилактических и санитарно - профилактических учреждений здравоохранения.*
_________________________
* Постановление Совета Министров РСФСР от 21 августа 1972 года N 510 “ Об изъятиях из правила об ограничении совместной службы родственников”/ СП РСФСР, 1972. - N 19. - ст. 11.9


Прием на работу по совместительству

Работа по совместительству в учреждениях здравоохранения вызывается, во-первых, недостатком тех или иных категорий медицинских и фармацевтических работников. В данном случае речь идет о лечебных учреждениях государственной системы здравоохранения. Из-за низкого заработка на сегодняшний день вынуждены увольняться блестящие специалисты - хирурги, эндокринологи, лор-врачи и т. д.. Условия труда, в которых они работают, большая ежедневная нагрузка - все это должно подлежать высокой оплате. Но в настоящий момент заработок медицинского работника в государственном лечебном учреждении абсолютно не соответствует его личному трудовому вкладу, что не создает у него заинтересованности в оказании качественной медицинской помощи.

Работа по совместительству вызывается также и спецификой организации медицинского обслуживания, в силу которой для оказания того или иного вида помощи в учреждениях здравоохранения достаточно иметь в штате не целую должность, а половину должности соответствующего специалиста из числа врачебного или среднего медицинского персонала.

В соответствии с Положением об условиях работы по совместительству, утвержденным постановлением Госкомтруда СССР, Минюста СССР и Секретариата ВЦСПС от 9 марта 1989 года N 81/604-К-3/6-84Е рабочим и служащим, в том числе медицинским работникам, разрешается работа по совместительству на другой штатной должности как по месту их основной работы (внутреннее совместительство), так и в другом учреждении (внешнее совместительство). Не допускается занятие одновременно двух руководящих должностей. По общему правилу общая продолжительность работы по совместительству в течение месяца не должна превышать половины месячной нормы рабочего времени, установленной для соответствующих категорий работников.*
_________________________
* “Образование в документах”, N 23, 1997.

Младшему медицинскому персоналу работа по совместительству в учреждениях здравоохранения и социального обеспечения разрешается в пределах месячной нормы рабочего времени.

В отдельных районах, где имеется недостаток врачей, допускается работа врачей по совместительству в учреждениях здравоохранения и социального обеспечения в пределах месячной нормы рабочего времени по соответствующей должности.
В соответствии с п.6 Положения отпуск на работе по совместительству предоставляется одновременно с отпуском по основной работе. Далее содержится положение о том, что оплата за отпуск или выплата компенсации за неиспользованный отпуск производится только определенной категории совместителей, в которую входят медицинские и фармацевтические работники. По этому поводу было Разъяснение Минтруда РФ "Об отпусках работающим по совместительству", утвержденное постановлением Минтруда РФ от 25 ноября 1993 года N 173, которое установило, что п.6 Положения об условиях работы по совместительству противоречит ст. 66 КЗОТ РФ в части ограничений оплаты отпусков и выплаты компенсации за неиспользованный отпуск. Всем лицам, работающим по совместительству, предоставляются ежегодные оплачиваемые отпуска по совмещаемой работе либо выплачивается компенсация за неиспользованный отпуск при увольнении.*
_________________________
* Бюллетень Минтруда РФ, 1994, N 1.

Следует отметить, что предоставление работы по совместительству медперсоналу в нескольких учреждениях и до двух ставок приводит к переутомлению медицинских работников, нередко снижает качество их труда. В связи с этим некоторые авторы полагают, что следует повысить оплату труда совместителей в зависимости от сложности и интенсивности труда в конкретном учреждении, структурном подразделении.


Переводы

Переводы медицинских работников с одной работы на другую производится с соблюдением общих правил, установленных законодательством о труде. Во всех случаях перевода на другую постоянную работу допускается только с согласия работника. Независимо от согласия работника возможен лишь временный перевод в силу производственной необходимости, в случае простоя либо в порядке дисциплинарного взыскания.

Для того, чтобы отличить перевод на другую работу от перемещения на другое рабочее место, надо в каждом конкретном случае определять, имеет ли место другая работа. Под переводом медицинских работников на другую постоянную работу следует понимать:

1) перемещение медицинского работника с работы по одной специальности на работу по иной специальности.

Если все же специальность не меняется , необходимо учитывать признак, относящийся к должности работника. Например, врач по специальности терапевт может занимать существенно отличающиеся должности - такие, как врача-терапевта, врача-участкового терапевта, врача-участкового терапевта цехового врачебного участка, врача-терапевта подросткового. Если врача-терапевта освобождают от одной из этих должностей и назначают на другую, следует считать, что имеет место перевод на другую постоянную работу, так как с этим связано изменение характера и содержание его трудовых обязанностей и, как правило, условий труда.

2) Изменение объема работы.

Например, врач-стоматолог работает на полную ставку, но в связи с сокращением объема ему поручается та же работа, но на полставки.

3) Перемещение из одного медицинского учреждения в другое, хотя и входящего в одну и ту же систему, или из одной местности в другую, даже вместе с медицинским учреждением.

На практике нередко возникают трудовые споры, связанные с переводом врачей из одного лечебно-профилактического учреждения в другое, подчиненное одному рай(гор)здравотделу. Такие споры вызывались тем, что эти учреждения рассматривались как составные части данной организации - рай(гор)здравотдела, перевод в пределах которой является перемещением с одного рабочего места на другое и может последовать вне зависимости от желания работника. Эта точка зрения является неправильной и была отвергнута судебной практикой.

Перевод медицинского работника с лечебной работы на работу, соответствующую его опыту и квалификации, но не связанную с лечением больных, может иметь место, например, при назначении заведующего отделением, в котором он помимо выполнения обязанностей по заведованию отделением выполняет работу врача в объеме пятидесяти процентов в пределах своего рабочего дня (рабочей смены), на ту же должность в отделение, где он должны выполнять только обязанности по заведованию и наоборот.

Перевод на другую временную работу в случае производственной необходимости обусловлен, как правило, необходимостью эффективной борьбы с острыми инфекционными заболеваниями. В этот период администрация медицинских учреждений поручает работу участкового врача другим специалистам (например, врачу-физиотерапевту). В этих случаях перевод врачей и медицинских сестер в поликлиниках не всегда оформляется приказом, а между тем администрации предоставлено право вносить временные изменения в штатные расписания, вводя дополнительные должности участковых врачей и медицинских сестер и временно переводить на них специалистов других профилей. Аналогично вопрос решается и в больницах.

Временный перевод в случае простоя, как правило, не применяется в учреждениях здравоохранения из-за особенностей характера труда медицинских работников. Однако, простой может иметь место, например, при неисправности аппаратуры. В этом случае врач временно исполняет другие обязанности, соответствующие его специальности.


Увольнение

Увольнение медицинских работников, так же как и переводы, производятся с соблюдением общих правил, то есть в случаях и в порядке, установленных законом.

Рассмотрим только некоторые случаи увольнения по инициативе администрации, имеющие специфические особенности применительно к медицинским работникам.

1) Увольнение в случае ликвидации предприятия, учреждения, организации, а также сокращения численности или штата работников. Сокращение численности или штата работников в учреждениях здравоохранения может иметь место по разным причинам.

Так, например, при соответствующих показателях согласно штатным нормативам для оказания того или иного вида медицинской помощи может потребоваться вместо пяти всего четыре врачебные должности или четыре с половиной. При условии укомплектованности всех пяти должностей встает вопрос об увольнении одного из врачей. Но прежде чем решать этот вопрос по существу, администрация обязана предложить подлежащему, по ее мнению, увольнению работнику другую работу, соответствующую его образованию и подготовке, или ту, которую он сможет выполнять после прохождения курсов специализации. Если работник отказывается от предложенного трудоустройства, в том числе и от перевода на полставки, возникает необходимость его увольнения.

2) Увольнение в случае обнаружившегося несоответствия работника занимаемой должности или выполняемой работе в следствие недостаточной квалификации либо состояния здоровья, препятствующих продолжению данной работы.

Вопрос об увольнении медицинского или фармацевтического работника вследствие состояния здоровья, препятствующего продолжению данной работы, может возникнуть в результате периодических медицинских осмотров, которые проходят, в частности, работники лечебно-профилактических и детских учреждений в целях охраны здоровья населения, а также при заключении БМСЭК о том, что данному работнику выполняемая работа противопоказанна.

Также увольнение может произойти по результатам аттестации, если будет выявлено абсолютное несоответствие медицинского работника занимаемой должности (потеря навыков, отсутствие теоретических и практических знаний).

3) Увольнение в случае систематического неисполнения работником без уважительных причин обязанностей, возложенных на него трудовым договором (контрактом) или правилами внутреннего трудового распорядка, если к работнику ранее применялись меры дисциплинарного или общественного взыскания.
При увольнении медицинских работников по этому основанию принимаются во внимание и те нарушения, которые они совершили не только на работе, но и не в рабочее время и не в учреждении по месту работы. Например, разглашение сведений о болезни и других сторонах жизни больного, ставших известными в силу исполнения ими своих профессиональных обязанностей или неоказания первой помощи больному. Эти нарушения медицинские и фармацевтические работники могут совершить как находясь на работе, так и в свободное от работы время, вне учреждения здравоохранения.

Следует отметить также п.3 ст. 254 КЗОТ РФ, который предусматривает увольнение в случае совершения работником, выполняющим воспитательные функции, аморального поступка, несовместимого с продолжением данной работы. К числу работников, выполняющих воспитательные функции, в учреждениях здравоохранения относятся воспитатели, воспитатели-методисты, учителя и т. д.*
_________________________
* Кодекс законов о труде РФ от 9 декабря 1971 г./ СЗ РФ, 1995.- N 8.- С.599.

Повышенные требования, предъявляемые к медицинским работникам, то есть необходимость иметь специальное образование, обуславливает наличие некоторой специфики и в вопросах, связанных с увольнением. Действующим трудовым законодательством не допускается, как правило, увольнение работников в связи с отсутствием у него специального образования при условии, что он справляется с возложенными на него обязанностями. Иначе решается вопрос в отношении медицинских работников. Для занятия врачебных должностей наличие специального медицинского образования является обязательным. Зачисления на эти должности лиц, не имеющих соответствующего образования, являются грубейшим нарушением закона, и следовательно, указанные лица подлежат увольнению.

Некоторыми авторами предлагается закрепить в законодательном порядке увольнение за однократное ненадлежащее исполнение медперсоналом трудовых обязанностей, которое вызвало или могло вызвать тяжелые последствия для здоровья больного. Оценочное понятие тяжести последствий для здоровья больного должно быть основано на заключении комиссии специалистов.*
_________________________

* Озоженко С.И. Специфика правового регулирования труда медицинских работников: Автореф. дис.... к.ю.н. - М., 1990.- 23 с.


Виды продолжительности рабочего времени

Для решения задач, поставленных перед органами и учреждениями здравоохранения, важную роль играет эффективное использование рабочего времени.

Методы правового регулирования рабочего времени медицинских работников, в основном, совпадают с методами правового регулирования рабочего времени других категорий работников.

Работники здравоохранения по признакам продолжительности рабочего времени могут быть разделены на две категории:

1) работники с нормальной продолжительностью рабочего времени;

2) работники с сокращенной продолжительностью рабочего времени.

Специфика правового регулирования рабочего времени медицинских работников проявляется в том, что лишь незначительная категория этих работников имеет нормальную рабочую неделю продолжительностью сорок часов: руководители больниц, поликлиник, аптек, других учреждений здравоохранения; их заместители; руководители отдельных служб и подразделений; младший медицинский и обслуживающий персонал.

Для основных, ведущих категорий работников здравоохранения, то есть для подавляющего большинства медицинского персонала установлена сокращенная продолжительность рабочего времени. Введение его обусловлено двумя факторами: нахождением во вредных и нередко опасных для жизни условиях труда (контакт с психическими и инфекционными больными, работа на рентгеновских аппаратах и т. д.) и особым нервно-психическим напряжением, вызываемым чувством ответственности за жизнь и здоровье человека.

Для работников здравоохранения устанавливается несколько видов сокращенной продолжительности рабочего времени. Сокращенный рабочий день медицинских работников дифференцируется в зависимости от типа медицинского учреждения, категории медицинских работников, контингента обслуживаемых больных, наличия вредных производственных условий или особой напряженности в работе. По продолжительности сокращенный рабочий день делится на пять видов: 6,5 час.; 6 час.; 5,5 час.; 5 час.; 4 часа.

Особенность правового регулирования рабочего времени медицинских работников состоит в том, что врачам и средним медработникам установлен сокращенный рабочий день, обусловленный характером труда и спецификой медицинской деятельности (за исключением тех работников, которым установлен нормальный рабочий день или сокращенный в связи с вредными условиями труда). Для установления такого рабочего дня достаточно, чтобы медицинский работник занимал ту или иную врачебную должность или должность среднего медперсонала в учреждении здравоохранения и выполнял соответствующую работу независимо от ее наличия и объема в тот или иной рабочий день.

В соответствии с приказом Наркомздрава СССР “О продолжительности рабочего дня медицинских работников” от 12 декабря 1940 года N 548 рабочий день продолжительностью 6,5 часа устанавливается врачам больниц, родильных домов, клиник и других стационарных лечебных учреждений, специализированных санаториев, профилакториев, станций санитарной авиации, станций переливания крови, амбулаторно-поликлинических учреждений (за исключением врачей, занятых исключительно амбулаторным приемом больных), врачебных кабинетов и др.*
_________________________
* Справочник о продолжительности рабочего дня и отпусках работников здравоохранения., М.: “Медицина”, 1969, с.8 - 9.

Рабочий день продолжительностью 5,5 часа установлен врачам амбулаторно-поликлинических учреждений, занятым исключительно амбулаторным приемом больных; врачам-стоматологам (за исключением врачей-стоматологов-хирургов стационаров); зубным врачам и зубным врачам-протезистам, также врачам и среднему медперсоналу, в течение всего рабочего времени, работающим на медицинских генераторах ультравысокой частоты (УВЧ) мощностью свыше 200 ватт.

В соответствии с данным Приказом многим средним медработникам учреждений здравоохранения установлен рабочий день продолжительностью 6,5 часов при шестидневной рабочей неделе.

В зависимости от характера работы в учреждении здравоохранения рабочий день одной и той же категории средних медицинских работников может быть различным. Так, если медицинской сестре, например, неврологического или хирургического отделения больницы установлен рабочий день 6,5 часов, то в туберкулезном отделении той же больницы медсестре установлен рабочий день 6 часов.

Многим категориям работников аптечных учреждений в связи с вредными условиями труда установлен сокращенный шестичасовой рабочий день при шестидневной рабочей неделе. Продолжительность их рабочего дня зависит от того, заняты ли они непосредственной работой по изготовлению и контролю лекарств, расфасовкой и приготовлением медикаментов, выполнением анализов и т. д.

Шестичасовой рабочий день установлен медсестрам, занятым воспитанием детей в возрасте до трех лет и воспитателям ясельных групп детских дошкольных учреждений и домов ребенка.

Письмом Минздрава СССР и ЦК профсоюза медицинских работников от 16 июня 1978 года N06-14/10,01/205 “О дополнительном отпуске и рабочем дне врачей-психиатров станций (отделений) скорой и неотложной медицинской помощи и эвакуации психических больных и дополнительном отпуске старшей медицинской сестры отделений анестезиологии - реанимации и интенсивной терапии” шестичасовой рабочий день также установлен указанным в Письме врачам.*
_________________________
* Справочная система “Кодекс”

Сокращенная продолжительность рабочего времени в зависимости от контингента обслуживаемых больных предусмотрена в Порядке предоставления сокращенной продолжительности рабочего времени (36 часов в неделю) и ежегодного оплачиваемого отпуска продолжительностью 36 рабочих дней (с учетом ежегодного дополнительного отпуска за работу в опасных для здоровья условиях труда) работникам организаций здравоохранения, осуществляющим диагностику и лечение ВИЧ-инфицированных, а также работникам организаций, работа в которых связана с материалами, содержащими вирус иммунодефицита человека, утвержденном постановлением Минтруда от 8 августа 1996 года N 50.*
_________________________
* Бюллетень Минтруда, 1996 год, N 9.

Данный нормативный акт устанавливает организации, в которых определенным категориям работников устанавливается сокращенная продолжительность рабочего времени (36 часов в неделю) за работу в опасных для здоровья условиях труда. Это центры по профилактике и борьбе со СПИДом, организации и специализированные организации здравоохранения, предназначенные для лечения больных СПИДом и ВИЧ-инфицированных; организации здравоохранения и госсанэпидемиологической службы, их структурные подразделения, за исключением перечисленных выше; лаборатории (отделы, отделения, группы) организаций здравоохранения и госсанэпидслужбы, осуществляющие лабораторную диагностику ВИЧ-инфекции и т. д.

Установление сокращенного рабочего дня для таких медицинских работников предусматривается ст. 22 Федерального Закона “О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции) от 30 марта 1995 года N 38-ФЗ.*
_________________________
* Российская газета от 12 апреля 1995 года.


Режим рабочего времени медработников

Этот режим предопределен условиями их труда, спецификой работы, направлен на оказание наиболее полной и своевременной медицинской помощи населению и обусловлен режимом работы медицинских учреждений. Режим рабочего времени в учреждениях здравоохранения должен быть таким, чтобы максимальному количеству занятого населения обеспечивалась возможность получить в свободное от занятий время соответствующую медицинскую или лекарственную помощь, а некоторые виды ее - в любое время суток ежедневно. Кроме того, необходимо, чтобы соблюдались установленные законодательством о труде нормы рабочего времени и времени отдыха для работников этих учреждений.

По продолжительности работы в сутки учреждения здравоохранения делятся на учреждения с круглосуточным непрерывным режимом работы, круглосуточным непрерывным недельным периодом работы, учреждения, работающие только в течение определенной части суток (ежедневно или с выходными днями).

К первой группе относятся больницы, клиники, госпитали, станции скорой помощи и др. Ко второй группе могут относиться, например, детские ясли. К третьей группе относятся поликлиники, женские консультации, аптеки, аптечные киоски и т. д.

В учреждениях здравоохранения в зависимости от их назначения как при шестидневной, так и при пятидневной рабочей недели работа производится по сменам. В соответствии с п. 13 Отраслевых правил внутреннего трудового распорядка для рабочих и служащих учреждений, организаций и предприятий системы Министерства здравоохранения СССР продолжительность рабочей смены в учреждениях здравоохранения не может быть более 12 часов. В зависимости от назначения учреждения здравоохранения работа в нем может производиться в одну, две и более смен согласно графикам работы (или графикам сменности). Назначение работника на работу в течении двух смен подряд запрещается. По решению трудового коллектива, разрешается устанавливать продолжительность рабочей смены до 24 часов ( кроме водителей санитарного автотранспорта). В каждом конкретном случае вопрос об установлении тому или иному работнику продолжительности рабочей смены до 24 часов должен решаться только с согласия работника и профкома учреждения здравоохранения.

Графики сменности или графики работы в учреждениях здравоохранения могут составляться для отдельных групп работников, для отдельных категорий работников и даже для отдельных работников.

В стационарных учреждениях здравоохранения работники чередуются по сменам равномерно, и как правило, переход из одной смены в другую производится через каждую неделю в часы, определенные графиком сменности, что касается амбулаторно - поликлинических и аптечных учреждений, то в них переход из смены в смену чаще всего производится через день.

Для использования рабочего времени врачей амбулаторно-поликлинических учреждений характерно то, что многим из них в графиках работы предусматривается в отдельные дни недели исключительно амбулаторный прием больных, в остальные - наряду с этой и другая работа. В последнем случае, например, при шестидневной рабочей неделе начало и окончание работы врача и среднего медработника, который работает с ним, совпадает , а в первом случае нет, так как в дни, когда врач занят исключительно амбулаторным приемом больных, его рабочий день равен 5,5 часа, а медсестры 6,5 часов.

В соответствии с п.16 Отраслевых правил на непрерывных работах запрещается оставлять работу до прихода сменяющего работника. В случае неявки сменяющего, работник заявляет об этом старшему по работе, который обязан немедленно принять меры к замене сменщика другим работником.

В связи с переходом организаций, предприятий и учреждений на пятидневную рабочую неделю было издано Циркулярное Письмо Минздрава СССР от 15 апреля 1967 года N(01-23/4)/(196-я) “О работе учреждений здравоохранения в условиях пятидневной рабочей недели с двумя выходными днями”, в котором для медицинских работников устанавливается “скользящий выходной день” (т.е. второй выходной день предоставляется по очереди), сохраняется режим шестидневной рабочей недели в медицинских учреждениях, не укомплектованных медицинским персоналом из-за невозможности установления дежурных смен в нерабочие дни.*
_________________________
* Справочная система “Кодекс”


Нормы времени и нормы нагрузки

Нормирование труда в здравоохранении связано с определенными сложностями, так как труд многих категорий работников здравоохранения отличается повышенной ответственностью. Например, врачу приходится у каждого больного сталкиваться с крайне индивидуализированным течением болезни, с общностью многих симптомов при разных заболеваниях. Поэтому врач должен обладать умением находить подход к каждому больному, владеть способностью увидеть свойственные именно этому человеку его отличительные черты и особенности заболевания и его течения. В силу этих факторов затраты труда врача при установлении диагноза одного и того же заболевания у разных больных могут быть неодинаковыми. Нельзя, например, заранее предусмотреть величину затрат труда на диагностику различных заболеваний у различных больных. Это создает значительные трудности нормирования труда медицинских работников, особенно у врачебного персонала.

Нормирование труда медицинских работников проводится путем введения как единых отраслевых норм времени или норм нагрузки, так и установлением норм администрацией медицинского учреждения. Нормирование проводится дифференцированно. Так, нормирование труда врачей зависит от специальности (терапия, хирургия, онкология и т. д.) и от того, где осуществляет врач лечение больного (в поликлинике, стационаре или на дому).

В зависимости от специальности и места осуществления врачебной деятельности врачам ряда специальностей установлены следующие нормы нагрузки на один час работы: врачам - терапевтам в поликлинике на приеме - 5 больных , а по помощи на дому - 2 больных; врачам-хирургам соответственно - 9 и 1,25; врачам-педиатрам - 5 и 1,5 и т. д.

Под нормой нагрузки в данном случае имеется ввиду количество больных, которых в среднем может принять врач соответствующей специальности в течение одного часа.

Установление норм нагрузки в здравоохранении преследует не только цель рационального использования рабочего времени, но и цель охраны здоровья медицинских работников, когда они работают во вредных или особо вредных условиях труда. В таких случаях в приказах о введении норм делается оговорка, какое предельное количество процедур допускается выполнять той или иной категории медицинских работников, например, за смену при определенных условиях.

Например, установлено, что некоторые рентгеновские исследования врачам-рентгенологам разрешается проводить только ограниченное число за смену. Например, рентгеноскопию желудка - не более 4-х исследований, а бронхографию - не более 3-х исследований.

В этих случаях нормы нагрузки носят еще и четко выраженный охранительный характер.

Для норм нагрузки в здравоохранении характерно наличие различных единиц измерения. Для врачей-рентгенологов нормы нагрузки измеряются в рентгеновских единицах. За одну рентгеновскую единицу принимается рентгеноскопия грудной клетки, а такое исследование, как бронхография, оценивается в 5 рентгеновских единиц и т. д.

Норма нагрузки врача электрокардиографического кабинета устанавливается в рабочих единицах за час работы. За одну рабочую единицу принимается снятие электрокардиограммы одного больного в пяти отведениях - три стандартных и два грудных.

В соответствии с приказом Минздрава СССР от 18 июня 1987 года N 817 “ О нормах нагрузки медицинских сестер по массажу” установлены нормы нагрузки медсестры по массажу, которые составляют на 6.5 часов работы - 30 условных массажных единиц. А в частности, на массаж головы, лица, шеи требуется по одной массажной единице; на массаж области грудной клетки - 2,5 массажных единицы и т. д. За одну массажную единицу в данном случае принимается массажная процедура (непосредственное проведение массажа), на выполнение которой требуется 10 минут.*
_________________________
* Справочная система “Кодекс”


Оплата труда

Правовое регулирование заработной платы медицинских работников включает в себя: а) утверждение схем должностных окладов; б) определение систем оплаты труда; в) установление доплат и надбавок к окладам.

Основным стержнем организации и оплаты труда работников здравоохранения является внутриотраслевая дифференциация, определение правильных соотношений в уровнях должностных окладов медицинских работников в зависимости от квалификации, сложности, объема и условий труда, а также территориального расположения учреждений здравоохранения.

Главная проблема построения всех схем должностных окладов состоит в определении степени их зависимости от качественных различий труда. Поскольку для основной категории работников в здравоохранении объем, сложность и ответственность работы по специальности примерно одинаковы, признаки, определяющие сложность их труда, зависят от самих работников. Именно по этой причине одним их ведущих факторов внутриотраслевой дифференциации заработной платы работников здравоохранения является квалификация, которая определяется уровнем профессиональной подготовки в учебном заведении, практическим опытом, индивидуальными качествами работника. Принцип дифференцированной оплаты в зависимости от квалификации учитывается не только при построении схем должностных окладов, но и при организации всей системы оплаты труда работников здравоохранения (при оплате работы по совместительству и т. п.)

Так как степень квалификации медицинских работников определяется в первую очередь уровнем их профессиональной подготовки, образовательный ценз выступает главным критерием дифференциации заработной платы этой категории работников. Уровень образования как фактор, обусловливающий степень квалификации медицинского работника в здравоохранении учитывается больше, чем в какой-либо другой отрасли ввиду того, что объектом приложения труда медицинского персонала являются жизнь и здоровье граждан.

Уровень квалификации работников здравоохранения зависит не только от образования, но и от практического опыта работы, который лежит в основе дифференциации ставок по группам.

Единые принципы оплаты труда работников учреждений здравоохранения, находящихся на бюджетном финансировании и порядок формирования тарифных окладов (ставок), а также выплат компенсационного и стимулирующего характера, предусмотренных действующим законодательством РФ, определены в Положении об оплате труда работников здравоохранения РФ, утвержденном приказом Министерства здравоохранения РФ от 15 октября 1999 г. N 377.*
_________________________
* Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти, 1999, N 46.


Т. И. Акулина